La prima visita del neonato. Che cosa osserva il pediatra?

La prima visita del neonato è un momento decisivo non solo dal punto di vista clinico, ma anche relazionale ed emotivo, nella costruzione del rapporto di fiducia tra pediatra e famiglia. Essa si situa in quel momento delicatissimo che è la fase di transizione del neonato dalla condizione di “bambino immaginato” a quella di “bambino reale” che piange sempre e può avere difficoltà ad alimentarsi. Il pediatra deve quindi visitare il neonato, ma anche comprendere le ansie e le paure materne, e affrontare i problemi che si presentano con molta delicatezza.

L'osservazione della pelle

Il pediatra esamina inizialmente la cute che, se è secca, distrofica, con pannicolo adiposo scarso, è indicativa di una nutrizione insufficiente. 
I nevi melanocitici congeniti sono presenti nell’1% dei neonati, ma solo i nevi congeniti giganti (maggiori di 20 cm di diametro) meritano fin da subito attenzione per il rischio concreto di insorgenza di melanoma. 
Una discolorazione tipica del neonato è la “salmon patch”, una chiazza eritematosa dovuta a dilatazione capillare transitoria che si localizza con caratteristica forma a V a livello della glabella, fra le arcate sopracigliari, ma anche sul naso, palpebra e nuca. Tende a scomparire spontaneamente dopo alcuni mesi. Da non confondersi con gli angiomi, piani o cavernosi, che sono vere malformazioni vascolari. Gli angiomi piani tendono a scomparire entro i due anni, mentre i cavernosi rappresentano un problema da affidare a cure specialistiche. 
La chiazza mongolica consiste in un’ampia chiazza bluastra simile a un livido che si localizza a livello sacrale ma anche agli arti inferiori. È destinata a scomparire dopo pochi mesi. 
Le microcisti sebacee e il milium sono cisti sebacee localizzate al volto che scompaiono spontaneamente.
La sudamina o miliaria è un rash cutaneo causato da sudorazione molto abbondante ma anche da eccessiva applicazione di creme, olii e paste che occludono i pori causando infiammazione cutanea.
La “cutis marmorata”, dal tipico aspetto reticolare, è espressione della fisiologica labilità del microcircolo del neonato quando viene esposto al freddo.

Il moncone ombelicale e l’ittero

La gestione del moncone ombelicale è passata da un trattamento aggressivo con l’uso di alcol e polveri antiobiche al non intervento. Infatti è sufficiente mantenere la cicatrice ombelicale pulita e asciutta, eventualmente protetta da una garza. Non bisogna però dimenticare che la sepsi neonatale derivante da una inadeguata gestione del moncone è responsabile di milioni di morti fra i neonati ogni anno nel mondo, in particolare nei paesi in via di sviluppo. Segnale di allarme di una cattiva gestione della cicatrice ombelicale è la formazione di un granuloma ombelicale che può richiedere l’utilizzo di terapie adeguate.
La colorazione giallastra della cute e delle sclere è presente nel 60% dei neonati a termine e nella quasi totalità dei casi scompare spontaneamenre entro 2 settimane dalla nascita: le ultime parti a normalizzarsi sono le sclere degli occhi. Se l’ittero persiste oltre le due settimane può trattarsi di ittero da latte materno che non richiede però la sospensione dell’allattamento. Oppure può trattarsi di ittero da incompatibilità ABO dei gruppi sanguigni fra madre e figlio. Il caso più grave e che richiede cure specialistiche tempestive è l’atresia delle vie biliari che causa aumento della bilirubina coniugata con feci chiare e urine scure che tingono il pannolino.

I riflessi

Il pediatra durante la prima visita deve valutare la motilità spontanea e i riflessi neonatali mediante un accurato esame neurologico del bambino. I movimenti nel periodo perinatale sono movimenti complessi (stiracchiamenti degli arti e del collo) che coinvolgono tutto il corpo, sono già osservabili nel feto intorno alla 10° settimana di vita, e continuano a manifestarsi con caratteristiche simili fino al secondo mese, per lasciare poi il posto ai movimenti volontari. 
I riflessi neonatali evocabili comprendono la marcia automatica presente fino al 2°-3° mese: tenendo il bambino in posizione eretta, con i piedi a contatto con il piano e leggermente sollecitato con la mano, egli mostrerà movimenti alternati di flesso estensione degli arti inferiori che ricordano quelli della marcia. 
Il riflesso di prensione della mano o grasping è presente fino al decimo mese: stimolando il palmo della mano con un dito, si ha una reazione di presa senza flessione del pollice.
Il riflesso di Moro è evocabile fino al 10° mese di vita e consiste nella brusca estensione e abduzione delle braccia; si ottiene sollevando il bambino supino di qualche centimetro dal piano e rilasciandolo bruscamente.
Il riflesso di Babinski scompare al 12° mese. Se si stimola la pianta del piede si avrà la distensione delle dita e il sollevamento dell’alluce.
Il riflesso dello schermidore scompare dopo alcune settimane. Si ottiene ruotando la testa del bambino in posizione supina: l’arto facciale si estenderà, mentre quello nucale si fletterà, ricordando la posizione di attacco dello schermidore.
Il riflesso rosso dell’occhio serve per porre il sospetto di varie e gravi patologie oculari. Il test si effettua in ambiente buio utilizzando l’oftalmoscopio. 
La manovra di Ortolani -Barlow è fondamentale per diagnosticare una lussazione dell’anca.
Le fratture della clavicola intrapartum possono essere sintomatiche o asintomatiche e in entrambi i casi guariscono spontaneamente in 10-15 giorni, senza interventi particolari.

… e per finire

La plagiocefalia posizionale o testa piatta del neonato è una deformazione cranica asimmetrica che si manifesta con un appiattimento di una o entrambe le zone posteriori del cranio. Ha conosciuto un aumento esponenziale da quando si è visto che il mantenere il neonato in posizione supina durante la nanna riduce drasticamente la possibilità di morte in culla. Per ridurre il rischio di plagiocefalia può essere utile mantenere il neonato il più possibile in posizione prona quando è sveglio e sotto il controllo dei genitori.
I neonati con problemi cardiologici giungono solitamente all’osservazione del pediatra con una diagnosi già fatta, ma l’auscultazione di routine e l’esame attento dei polsi periferici femorali e brachiali può portare alla diagnosi di coartazione aortica che nelle forme lievi si rende sintomatica alla chiusura del dotto di Botallo entro la prima settimana di vita.
Il pediatra inoltre dovrà accertarsi che il neonato abbia effettuato tutti gli screening previsti; valuterà le terapie  necessarie compresa la supplementazione con vitamina D; darà consigli per una corretta alimentazione del bambino, sfatando anche antiche credenze non più supportate da evidenze scientifiche.
È infine molto importante che il pediatra dedichi tutto il tempo necessario al bambino e ai genitori per instaurare un buon rapporto basato su fiducia e rispetto reciproci.